Formulário de Transferência2017-09-19T14:27:02+00:00

SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA OU TRÂNSITO - TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

ParticularConvênio

UNIDADE DE INTERESSE:

DADOS DO PACIENTE

SEXO:

DATA DE NASCIMENTO:

RESUMO CLÍNICO/ ESQUEMA DE DIÁLISE

SOROLOGIAS:

INÍCIO DA HEMODIÁLISE:

DATA DO ACESSO:

ÚLTIMA SESSÃO:

OBSERVAÇÕES:

Exames de sorologias atualizados:

Carteirinha (em caso de convênio):

ORIENTAÇÕES GERAIS

O paciente deverá vir para a clínica com data programada de entrada e de retorno, pois as programações de outros trânsitos serão realizadas sobre tais datas. Estará sujeita a análise as trocas de datas e possibilidade de ampliação do período solicitado;

É de responsabilidade da clínica de origem encaminhar por e-mail: o relatório de transferência, laudos de sorologias (do laboratório), impresso de “Solicitação de transferência” preenchida adequadamente, diante de tais requisitos, deverá haver contato telefônico para confirmação da vaga:

  • O paciente deverá portar documentos pessoais (RG, CPF, Comprovante de residência – local de origem), inclusive carteirinha do convênio, cartão SUS e se for o caso, e do resumo clínico que contemple as intercorrências e dados pertinentes á diálise;
  • O paciente em trânsito deverá estar ciente de que o horário agendado poderá sofrer alterações necessárias, inclusive atrasos. Faremos o possível para que isto não ocorra!
  • Caso desista da vaga pretendida, favor comunicar á Clínica.
    Caso os pré-requisitos não sejam atendidos, fica a clínica ciente que será responsabilizada por omissão dos documentos.

Caso os pré-requisitos não sejam atendidos, fica a clínica ciente que será responsabilizada por omissão dos documentos.

Pacientes da Unimed:
Após sua vaga já ter sido liberada junto ao setor Serviço Social do Inefro, o paciente deverá chegar à clínica com guia já liberada, para isto deverá ir na Unimed de sua cidade e solicitar uma pré autorização ( informar o total de HD e local) e ainda, utilizar os seguinte código: 30909031. Com a guia pré autorizada ir à Unimed da cidade onde foi disponibilizada a vaga (Taubaté ou São José dos Campos) e substituir a pré autorizada pela definitiva. Apresentar a recepção da clínica no ato de sua chegada RG, CPF, CARTEIRINHA DA UNIMED, COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA e GUIA AUTORIZADA.
Demais convênios:
Ligar para a Clínica onde deseja a vaga e pedir para falar com setor de Serviço Social para providenciar a vaga e verificar a cobertura junto ao convênio.

Av. Bandeirantes, 3100 – Jd Eulália – Taubaté- SP Fone: (12) 3625-9300
E-mail: servicosocial@inefro.com.br
CEP: 12070-100

Av. Madre Tereza, 469 – Centro – São José dos Campos – SP Fone: (12) 3924-9300
E-mail: jessie.correa@inefro.com.br
CEP: 12245-680